Главе Мичуринского сельсовета
                                             Новосибирского района Новосибирской области
                                             Карасенко И.Е.
                                             от _______________________________________
                                             _________________________________________
                                             _________________________________________
                                             Тел. _____________________________________
                                             (Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес, тел.)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ 

Прошу  присвоить адрес земельному участку с кадастровым номером 54:19:08________________, местоположение: Новосибирская область, Новосибирский район, МО Мичуринский сельсовет, ________________________________________________________
__________________________________________________________________________________                                      (полный адрес или местоположения земельного участка)

К заявлению прилагаю:

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

    3.____________________________________________________________________________

    4.____________________________________________________________________________

__________________________                            _____________________
(дата)                                                       (подпись)